Familia nomo / Prezime:


Persona nomo / Ime:


Poŝtkodo kaj urbo / Poštanski broj i grad:


Strato kaj domnumero / Ulica i broj:


Naskiĝdato / Datum rođenja:


(Poŝ)telefono / Telefon-Mobitel:


Retadreso / Elektronička adresa:


Mi aliĝas en la kategorio / Prijavljujem se u kategoriji:
Plenkreskulo / Punoljetna osobaKunulo / Bračni ili životni drugJunulo / OmladinacHandikapulo / InvalidAkompananto de handikapulo / Pratitelj invalidne osobe

Mi pagas la kotizon de / Plaćam kotizaciju od eŭroj / eura:


Mi pagas donacon al la kongresa kaso / Plaćam donaciju kongresnoj kasi eŭroj / eura:


SUME / UKUPNO: eŭroj / eura:


Per sendo de la aliĝilo mi permesas publikigon de mia nomo kaj devenlando
en la reta listo de aliĝintoj kaj en la Kongresa libro.
Slanjem pristupnice dopuštam da se moje ime i država prebivanja objave u mrežnom popisu sudionika kongresa i u Kongresnoj knjizi.

Aliĝdato / Datum prijave:


Noto / Napomena:


Dosiero / Datoteka